Psicólogo / Psicanalista Clínico ABMP Nº 04909-09
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Além da Conferência de Caracas, há um outro documento político adotado pela Organização das Nações Unidas: Princípios para a proteção de pessoas com problemas mentais...

Hoje estava lendo uma matéria que no final deste meu texto eu copiei na integra para que todos possam ter acesso

e assim poder fazer uso segundo o que acharem melhor.

 O site da Agência FAPESP em sua matéria trouxe uma riquíssima colaboração da Doutora Professor (a) de artes Tatiana Fecchio da Cunha Gonçalves sobre as Imagens da Loucura, um trabalho para seu Doutorado em Artes.

Dentro deste tema gostaria de dar minha contribuição em relação a Psicanálise a a reforma psiquiátrica Brasileira.
Tratar da reforma psiquiátrica brasileira requer abordar a história da psiquiatria no Brasil, bem como a sua concepção acerca da loucura.

“A história da nossa psiquiatria é a história de um processo de asilamento; é a história de um processo de medicalização social”. (Amarante, 1994:74)

Origem da Psiquiatria no Brasil

A psiquiatria surge, com a chegada da Família Real ao Brasil, com o objetivo de colocar ordem na urbanização, disciplinando a sociedade e sendo, dessa forma, compatível ao desenvolvimento mercantil e as novas políticas do século XIX.
É a partir do embasamento nos conceitos da psiquiatria européia, como degenerescência moral, organicidade e hereditariedade do fenômeno mental, que a psiquiatria brasileira intervém no comportamento considerado como desviante e inadequado às necessidades do acúmulo de capital, isolando-o e tratando-o no hospital psiquiátrico.

“O saber e o poder médicos, artificialmente, criam uma legitimidade de intervenção da classe dominante sobre os despossuídos através da nova especialidade - a psiquiatria - da nova instituição (...) o Hospital Psiquiátrico. O objeto dessa intervenção (...) o sofrimento mental - é reduzido, através de um artifício conceitual, a categoria de “doença mental”, subtraindo-se toda a complexidade de fenômenos diversos, singulares e compreensíveis no contexto da existência humana” (Feffermann et al, 200: 4)
O Manicômio, dentre outros dispositivos disciplinares igualmente complexos, atravessou séculos até os nossos dias, conformando uma sociedade disciplinar com dispositivos disciplinares complementares num processo de legitimação da exclusão e de supremacia da razão.

Os primeiros movimentos questionadores

Frente a essa realidade surgem alguns movimentos que questionam essa ordem das coisas, procurando romper com a tradição manicomial brasileira, principalmente com o fim da Segunda Guerra Mundial. Todas essas experiências são locais, referidas a um ou outro serviço ou grupo e estão à margem das propostas e dos investimentos públicos efetivos. Há forte oposição exercida pelo setor privado que se expande e passa a controlar o aparelho de Estado também no campo da saúde.

Na década de 60, com a unificação dos institutos de pensões e de aposentadoria, é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O Estado passa a comprar serviços psiquiátricos do setor privado e concilia pressões sociais com o interesse de lucro por parte dos empresários. Dessa forma, cria-se uma “indústria para o enfrentamento da loucura” (Amarante, 1995:13).
Mesmo diante dessa realidade os movimentos questionadores crescem e têm como principal inspiração a experiência de Trieste, na Itália, liderada por Franco Basaglia.

A experiência de Franco Basaglia em Trieste e a repercussão no Brasil

Basaglia, em 1971, fecha os manicômios, acabando com a violência dos tratamentos e põe fim no aparelho da instituição psiquiátrica tradicional. Basaglia demonstra que é possível a constituição de uma nova forma de organização da atenção que ofereça e produza cuidados, ao mesmo tempo que produza novas formas de sociabilidade e de subjetividade para aqueles que necessitam da assistência psiquiátrica. 

Em 13 de maio de 1978 foi instituída a Lei 180, de autoria de Basaglia, e incorporada à lei italiana da Reforma Sanitária, que não só proíbe a recuperação dos velhos manicômios e a construção de novos, como também reorganiza os recursos para a rede de cuidados psiquiátricos, restitui a cidadania e os direitos sociais aos doentes e garante o direito ao tratamento psiquiátrico qualificado.
Esse grande passo dado pela Itália influenciou o Brasil, fazendo ressurgir diversas discussões que tratavam da desinstitucionalização do portador de sofrimento mental, da humanização do tratamento a essas pessoas, com o objetivo de promover a reinserção social.

Na década de 70 são registradas várias denúncias quanto à política brasileira de saúde mental em relação à política privatizante da assistência psiquiátrica por parte da previdência social, quanto às condições (públicas e privadas) de atendimento psiquiátrico à população. No Rio de Janeiro, em 1978, eclode o movimento dos trabalhadores da Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), que faz denúncias sobre as condições de quatro hospitais psiquiátricos da DINSAM e coloca em xeque a política psiquiátrica exercida no país.

O Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental 

É nesse contexto, no fim da década de 70, que surge a questão da reforma psiquiátrica no Brasil. Pequenos núcleos estaduais, principalmente nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais constituem o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). A questão psiquiátrica é colocada em pauta:
“... tais movimentos fazem ver à sociedade como os loucos representam a radicalidade da opressão e da violência imposta pelo estado autoritário”. (Rotelli et al, 1992: 48)  A violência das instituições psiquiátricas, dessa forma, é entendida como parte de uma violência maior, cometida contra trabalhadores, presos políticos e, portanto, contra todos os cidadãos.

A relação entre a Reforma Sanitária e a Reforma Psiquiátrica
O movimento de reforma sanitária tem influência constitutiva no movimento de reforma psiquiátrica. Nos primeiros anos da década de 80 os dois movimentos se unem, ocupando os espaços públicos de poder e de tomada de decisão como forma de introduzir mudanças no sistema de saúde.

“A Proposta da Reforma Sanitária Brasileira representa, por um lado, a indignação contra as precárias condições de saúde, o descaso acumulado, a mercantilização do setor, a incompetência e o atraso e, por outro lado, a possibilidade da existência de uma viabilidade técnica e uma possibilidade política de enfrentar o problema”. (Arouca, 1988:2)

Em 1986, a 8 ª Conferência Nacional de Saúde, foi um marco para a realização desse processo, na qual o movimento “... assumiu definitivamente a bandeira da descentralização, pleiteando a criação de um sistema único de saúde universal, igualitário, participativo, descentralizado e integral”. (Conferência Nacional de Saúde, 1987 apud Paim, 1998:9) 

A partir daí foram tomadas várias iniciativas para o alcance desse objetivo como a Constituição Federal Brasileira, promulgada, em 5 de outubro de 1988. Esta possui uma seção exclusiva para a questão da saúde (Art.196 a Art. 200) na qual consolida-se a universalização da assistência, a integralidade da atenção à saúde - realizada por ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação -, o reconhecimento do direito e necessidade da participação da comunidade na gestão do sistema - através do Conselho de Saúde -, a hierarquização, a eqüidade e a descentralização do sistema - com comando único em esfera de governo. 

Um modelo de atenção coerente com as diretrizes da Constituição pressupõe o fortalecimento do poder público, capacitando-o a implementar políticas de impacto articuladas e integradas nas diversas áreas, buscando melhoria na qualidade de vida. A saúde, dessa forma, passa a ser entendida de forma ampla, determinada socialmente e, portanto, como sendo fruto de políticas de governo que promovam condições adequadas de vida ao conjunto da população.

Este modelo não é viável através de uma política de Estado mínimo, mas da descentralização e da configuração de um verdadeiro poder local de caráter público e, portanto, permeável ao controle por parte da população. Todos esses avanços foram originados pelo movimento de Reforma Sanitária. Ao mesmo tempo que o movimento de reforma psiquiátrica se articula ao de Reforma Sanitária, ele continua com suas atividades questionadoras e transformadoras. O Movimento de Luta Antimanicomial. 

Na década de 80, ocorrem vários encontros(2), de preparação para a I Conferência Nacional de Saúde Mental (I CNSM), que ocorreu em 1987 e recomenda a priorização de investimentos nos serviços extra-hospitalares e multiprofissionais como oposição à tendência hospitalocêntrica.

No final de 1987 realiza-se o II Congresso Nacional do MSTM em Bauru, no qual se concretiza o Movimento de Luta Antimanicomial e é construído o lema ‘por uma sociedade sem manicômios’. Nesse congresso amplia-se o sentido político-conceitual acerca do antimanicomial. 

“Enfim, a nova etapa (...) consolidada no Congresso de Bauru, repercutiu em muitos âmbitos: no modelo assistencial, na ação cultural e na ação jurídico-política. No âmbito do modelo assistencial, esta trajetória é marcada pelo surgimento de novas modalidades de atenção, que passaram a representar uma alternativa real ao modelo psiquiátrico tradicional...”(Amarante, 1995:82)

Nesta trajetória é construído o Projeto de Lei 3.657/89 , conhecido como Lei Paulo Delgado, que contém três pontos: detém a oferta de leitos manicomiais financiados com dinheiro público, redireciona os investimentos para outros dispositvos assistenciais não-manicomiais e torna obrigatória a comunicação oficial de internações feitas contra a vontade do paciente oferecendo: “(...) pela primeira vez um instrumento legal de defesa dos direitos civis dos pacientes”.(Bezerra, 1992: 36). 

Em 1990, a conferência ‘Reestruturación de la Atención Psiquiátrica en la Región’, promovida pelas Organizações Panamericana e Mundial de Saúde (OPS/OMS), Caracas, proclama a necessidade premente de reestruturação imediata da assistência psiquiátrica pela adequação das legislações dos países de forma que “(...) assegurem o respeito dos direitos humanos e civis dos pacientes mentais e promovam a reorganização dos serviços que garantam o seu cumprimento”. (CRP, 1997: 26) Essa conferência tem como ponto principal demarcar a crescente tendência internacional de superação dos velhos modelos de psiquiatria e reforma psiquiátrica. O Brasil é signatário dessa Conferência, comprometendo-se com seus objetivos.

Além da Conferência de Caracas, há um outro documento político adotado pela Organização das Nações Unidas: “Princípios para a proteção de pessoas com problemas mentais e para a melhoria das Assistência à Saúde Mental”, que visa assegurar os direitos da pessoa portadora de sofrimento mental, tratando-a, dessa forma, como cidadã. Os serviços de saúde mental substitutivos ao modelo manicomial.

No campo da assistência, a Portaria nº 224, de 29 de janeiro de 1992 do Ministério da Saúde estabelece as diretrizes para o atendimento nos serviços de saúde mental, normatizando vários serviços substitutivos como: atendimento ambulatorial com serviços de saúde mental (unidade básica, centro de saúde e ambulatório), Centros e Núcleos de atenção psicossocial (CAPS/NAPS), Hospital-Dia (HD), Serviço de urgência psiquiátrica em hospital-geral, leito psiquiátrico em hospital-geral, além de definir padrões mínimos para o atendimento nos hospitais psiquiátricos, até que sejam totalmente superados.

A Portaria nº 106, de 11 de fevereiro de 2000(3), cria os Serviços Residenciais Terapêuticos em saúde mental para pacientes de longa permanência em hospitais psiquiátricos.
Além desses serviços, existem os Centros de Convivência, as Cooperativas de Trabalho, dentre e outros criados por municípios. Assim como os outros tipos de serviços substitutivos, eles “... têm garantido a população dos municípios onde se localizam, um atendimento mais humano, sem exclusão e com resolubilidade”. (CRP, 1997: 4)

Assim, os paradigmas da reforma psiquiátrica são sustentados por conferências, documentos e portarias, que versam sobre a substituição progressiva do hospital psiquiátrico por uma rede de atenção integral à saúde mental antimanicomial, sobre o desmonte do aparato jurídico-institucional que legitima a instituição manicomial e o enfrentamento da cultura manicomial, ressignificando a loucura.

É uma luta árdua que enfrenta grandes interesses lucrativos do setor privado e mudanças culturais a cerca da tolerância frente às diferenças do humano, em suas diversas dimensões, e de suas inúmeras relações.
1. São experiências de reformas psiquiátricas como: comunidades terapêuticas, psicoterapia institucional, psiquiatria de setor, psiquiatria preventiva e comunitária, antipsiquiatria, psiquiatria democrática, dentre outras.
2. Como o I e II Encontro de Coordenadores de Saúde Mental da Região Sudeste e I Encontro Estadual de Saúde Mental do Rio de Janeiro.
3. Lei Federal 10.216, assinada dia 6 de abril de 2001.

 

Ronaldo de Mattos – Psicanalista clínico

 

ENTREVISTA

 

Agência FAPESP – A professora de artes Tatiana Fecchio da Cunha Gonçalves reuniu cerca de 800 imagens de doentes mentais em hospitais psiquiátricos, entre elas algumas registradas por quatro fotógrafos ao longo da segunda metade do século 20 em instituições brasileiras.

O trabalho foi feito para o doutorado no Instituto de Artes da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), para o qual contou com Bolsa da FAPESP. Intitulada “A representação do louco e da loucura nas imagens de quatro fotógrafos brasileiros do século 20: Alice Brill, Leonid Streliaev, Cláudio Edinger, Cláudia Martins”, a tese foi defendida e aprovada no fim de janeiro.

“Há um conjunto de construções e elementos formais que tomam o ‘louco’ por diverso, de outra ordem, patológico, a distância”, disse à Agência FAPESP. A inspiração para o estudo surgiu durante o mestrado, quando Tatiana deparou com retratos de doentes mentais registrados por Alice Brill e pelo artista plástico Lasar Segall. “Achei intrigante o interesse deles pelo tema”, disse.

Por meio de um levantamento histórico detalhado, Tatiana recuperou imagens e conceitos produzidos a partir do século 17, quando surgiram os primeiros espaços de internação para doentes mentais.

Segundo ela, a loucura tem sido compreendida de diferentes maneiras ao longo do tempo. No entanto, as suas representações mantiveram alguns aspectos que chegaram até os dias atuais. “É o caso do louco visto como o diferente, o outro, o que deve ser isolado”, disse Tatiana.

Esse distanciamento entre o fotógrafo e o doente chega a ser delimitado em algumas fotos por meio da presença de grades nas cenas com o enfermo atrás delas.

Também são mantidos nas representações mais recentes, segundo a pesquisa, alguns elementos antigos de tipificação da loucura, como o louco melancólico das obras do pintor alemão Albrecht Dürer, no início do século 16, e o louco introspectivo segurando a cabeça, presente na Iconologia do escritor italiano Cesare Ripa no século 17.

Outras representações ainda ressaltam a bestialidade e a agressividade, passando, segundo Tatiana, a ideia de ameaça, como se o louco possuísse uma força imensurável.

Para a autora, muitas dessas imagens, realizadas há séculos, naturalizaram uma forma de compreender o louco como diverso, em sua “carga de alteridade”, segundo ela refere, constituindo ainda no século 20 “a ideia de que o louco deve ser afastado da sociedade”, afirmou.

Tatiana não se deteve na representação artística, tendo investigado também as ilustrações que a medicina produziu para registrar a loucura. Os estudos fisionômicos e as medições de índices corporais, segundo conta, eram utilizados como elementos para diagnósticos e para traçar teorias a respeito da insanidade mental.

“Por esse motivo, a fotografia assumiu uma grande importância para a psiquiatria e para teorias que associavam fisionomias a determinados comportamentos”, disse.

Um desses estudos mais famosos é o do italiano Cesare Lombroso, que associou características e defeitos faciais a comportamentos criminosos. Nesse aspecto, Tatiana ressalta que a fotografia assumiu, pela suposta objetividade do aparato técnico, um reconhecimento importante como instrumento científico.

Reforma psiquiátrica

Na segunda parte da tese, a autora analisa a produção dos quatro fotógrafos que compõem o cerne de seu trabalho: Alice Brill, fotógrafa e artista plástica alemã que retrata o Hospital do Juquery (SP), no ano de 1950; Leonid Streliaev, repórter fotográfico que fez imagens do Hospital São Pedro (RS) em 1971; Cláudio Edinger, que também fotografou o Juquery em 1989 e 1990; e Cláudia Martins, que produziu imagens da Colônia Juliano Moreira, no Rio de Janeiro, enquanto era estudante de jornalismo, de 1997 a 1999.

O período desses ensaios corresponde às mudanças provocadas pela reforma psiquiátrica iniciada na década de 1960. Tatiana contou que o fim da Segunda Guerra Mundial trouxe questionamentos à sociedade em relação aos padrões de “normatização”, os quais eram impostos especialmente em instituições como as escolas, as prisões e os manicômios.

“Com a reforma foram questionados os tratamentos da época e a doença mental passou a ser compreendida menos como uma doença dos corpos e mais como um reflexo de dinâmicas sociais”, revelou a pesquisadora.

Paradoxalmente, a autora ainda encontrou na segunda metade do século 20 resquícios da caracterização da loucura de tempos anteriores, o que mostra, segundo ela, que a ruptura com os antigos estigmas não foi tão grande. Outra hipótese é a de que a crítica proposta pela reforma psiquiátrica ainda está em processo, o que ainda deve provocar alterações na forma visual de representação da loucura.

“O fotógrafo [do século 20] ainda não partilha o espaço do fotografado, ele não está no mesmo lugar do outro”, disse. Dentre os fotógrafos estudados há uma tentativa mais explícita de rompimento com essa postura somente no trabalho de Cláudia Martins, segundo a pesquisadora.

“Ela procurou fazer com que os pacientes participassem da construção da imagem, eram eles que escolhiam o pano de fundo do cenário, a pose que fariam na foto e se estariam ou não acompanhados por outros internos”, apontou.

O estudo também traçou as mudanças nas relações da sociedade com os doentes mentais ao longo do tempo. Em 1950, por exemplo, Alice Brill foi aconselhada por amigos a não entrar no Juquery porque estava grávida, sob a justificativa de que os loucos poderiam “influenciar” o bebê. Já as imagens de Edinger, no fim dos anos 1980, trazem um tema inédito em trabalhos desse gênero: a homossexualidade.

Uma das conclusões da autora é a desconstrução do mito da objetividade da fotografia e do fotógrafo, afirmação recorrente no advento dessa técnica. Diante da pintura, a fotografia era tida como descrição exata da realidade a ponto de garantir registros objetivos à medicina, de acordo com a pesquisa.

“Essa objetividade é aparente, a fotografia é composta de escolhas do fotógrafo: onde os objetos serão colocados, quais lentes serão usadas, qual será o cenário, entre outros”, disse. Em todo o material fotográfico analisado está presente a tensão anormalidade/diverso e normalidade/identidade ligados à representação do “louco”.

Esse aspecto foi relembrado por ela e associado às ideias do filósofo francês Michel Foucault, para quem a loucura seria o campo de exclusão social do diverso. A exclusão estaria associada ao advento das cidades, segundo Tatiana. “As cidades exigiram indivíduos muito bem comportados e isolaram quem não se enquadrava em seus padrões, como leprosos, prostitutas e loucos”, disse.

No entanto, ao contrário de outros estigmas, a loucura poderia ser aplicada a qualquer um. Por isso, foi muito usada como instrumento de poder. “Com diagnósticos subjetivos, qualquer comportamento fora dos padrões vigentes poderia ser diagnosticado como loucura”, disse Tatiana. Como exemplo, cita uma mulher internada como louca no Hospital Pedro II, no início do século passado, porque resolveu dissolver o casamento logo após a noite de núpcias.

De acordo com a orientadora de Tatiana, a professora Cláudia Valladão de Mattos, do Departamento de Artes Plásticas da Unicamp, um sinal da qualidade do trabalho foi a sua grande receptividade em instituições internacionais.

“Em países como França e Alemanha, com forte tradição artística, a pesquisa de Tatiana teve uma ótima receptividade”, disse a professora, explicando que o trabalho foi aceito em todos os eventos europeus em que se inscreveu.

“Eles têm muito interesse em conhecer dados sobre o Brasil. O material reunido por Tatiana é considerado raro e importante para a comparação com estudos similares feitos em instituições de tratamento europeias”, disse.

O interesse estrangeiro pelo trabalho ficou evidente durante os dez meses da pesquisa que Tatiana passou na Inglaterra na Wellcome Trust for the History of Medicine da University College London, período no qual contou com bolsa de doutorado com estágio no exterior da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Cláudia também destaca o aspecto interdisciplinar da tese que envolveu arte, história e a medicina psiquiátrica. “A tese também é importante para a história da arte, e abre um campo enorme a ser investigado”, disse.

Tatiana pretende continuar a pesquisa por meio de um pós-doutorado. Dessa vez, quer analisar imagens de vídeo de doentes mentais. “Durante a pesquisa entrei em contato com um material muito grande que pretendo aproveitar agora estudando as imagens em movimento”, disse.

Reportagem por Fábio Reynol

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

AMARANTE, P. D. de C., 1994. Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro, FIOCRUZ

AMARANTE, P. D. de C., (coordenador), 1995. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica na Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ.

AMARANTE, P. D. de C., 1996. O homem e a serpente: outras história para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro, FIOCRUZ.

AROUCA, S. , 1988. A Reforma Sanitária Brasileira. Radis, FIOCRUZ, Tema 11, ano VI, novembro.

BEZERRA, Benilton, 1992. Da verdade à solidariedade: a psicose e os psicóticos, Psiquiatria sem hospícios - contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica (Bezerra, B. et al org) Rio de Janeiro, Relume-Dumará, 41-55.

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA, 1997. Trancar não é tratar. Liberdade: o melhor remédio. 18 de maio. Dia Nacional da Luta Antimanicomial, São Paulo, CRP/6 ª região.

FEFFERMANN, M et al, 2000. Estudo do Perfil das Potencialidades dos Municípios do Estado de São Paulo para o desenvolvimento e Implantação de Propostas Assistenciais de Atenção em Saúde Mental na Perspectiva da reforma psiquiátrica. São Paulo, projeto do Instituto de Saúde, (não publicado).

MORGADO, A. et al, 1994. Desinstitucionalização: suas bases e a experiência internacional. Jornal brasileiro de psiquiatria, 43, 1, 19-28.

PAIM, J. S., 1998. Descentralização das ações e serviços de saúde no Brasil e a renovação da proposta “saúde para todos”. Rio de Janeiro: UERJ/IMS (Série Estudos em Saúde Coletiva n º 174).

ROTELLI, F. et al, 1992. Reformas Psiquiátricas na Itália e no Brasil: aspectos históricos e metodológicos, Psiquiatria sem hospícios - contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica (Bezerra, B. et al orgs) Rio de Janeiro, Relume-Dumará, 41-55.

em 16/03/2010

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